Reģ. Nr. 40008156018
Atbalstītāja pieteiktie dati (rakstīt salasāmi):
Vārds: ____________________________________
Uzvārds: __________________________________
Personas kods: _____________________________
Dzīves vieta (pasta adrese korespondencei): ________________________________
_____________________________________________ pasta indekss LV- ________
elektroniskā pasta adrese: ______________________________________
Mobilā tel. Nr. ___________________ pilsētas telefona Nr. ____________________
Konti atbalstītāja dalības naudas iemaksai:
LV68 UBAL 1198 1357 09001 AS Latvijas Krājbanka
vai
LV66HABA 0551 0280 40753 AS Swedbanka
reģ. Nr. 40008156018
norādāms maksājuma mērķis – atbalstītāja iemaksa
